- PVSM.RU - https://www.pvsm.ru -
Designed by fanjianhua / Freepik [1]
В статье «Как авиакатастрофа может улучшить разбор факапов в ИТ» [2] автор поднял интересную тему методов и средств организации безопасности полётов. В частности были перечислены принципы solution without blame, SWOB («решение без обвинений»). В дополнение к этой статье я хотел бы привести отрывок из книги профессора И.С. Шумилова «Авиационные происшествия. Причины возникновения и возможности предотвращения», в котором автор ссылается на т.н. «10 заповедей безопасности полётов» и комментирует каждую из них.
Под катом цитата из книги.
Существуют нормативные положения, правила и инструкции, которые повышают безопасность полётов. Однако они не способны полностью предотвратить авиационные происшествия, и при отсутствии обеспечения их выполнения остаются практически бесполезными. В связи с бурным развитием авиации в журнале Flight International (1981, 30 мая) были опубликованы любопытные десять заповедей безопасности полётов. Вот выдержки из них.
Designed by fanjianhua / Freepik [1]
Безопасность прежде всего, и это должно осознаваться всем персоналом авиалинии, включая руководство.
Вице-президент по вопросам безопасности полётов «Юнайтед Эрлайнз» капитан Дж. Д. Смит подытожил это следующими словами:
Хорошо поставленное дело безопасности — задача персонала. Плохое положение с безопасностью — вина руководства. Если безопасность низка, я настоятельно рекомендую разобраться с руководством
Принимая на себя всё большую часть функций человека, автоматические системы стремятся свести ответственность лётчика к минимуму.
Если попросить опытного командира назвать наиболее важную проблему в кабине экипажа сегодняшнего дня, то девять шансов из десяти за то, что он назовёт «Благодушие».
Правила выполнения стандартных операций не должны превращать экипаж в запрограммированных нажимателей кнопок, от которых ожидают, что всё всегда будет точно таким же, как это было на тренажёре, и чьё лётное умение терпит провал в тех непредвиденных критических ситуациях, которые способна «придумать» только реальная эксплуатация.
Следовательно, основы пилотирования и правильные навыки должны внушаться с первых часов обучения, усваиваться и закрепляться на практике.
Необходимо обучать здоровому недоверию и подозрению к автоматике, а также к самоанализу. Почему это необходимо? Самоанализ является хорошей привычкой. Если Вы допускаете ошибку или теряете программу действий в непредсказуемой ситуации, то более вероятно, что Вам удастся восстановить положение в случае хороших навыков, чем при плохих привычках. Искусство заключается в том, чтобы следовать правилам стандартных процедур, преимущественно относящихся к рекомендациям изготовителя, не забывая о том, как пилотировать самолёт.
Designed by fanjianhua / Freepik [1]
Реальная эксплуатация обладает уникальной способностью порождать ошибки, которые и в голову не могли прийти конструктору. С.О. Миллер, бывший директор по безопасности в авиации Национального комитета по безопасности перевозок (США) говорил:
Сложность современной техники такова, что не может быть специалиста, который мог бы предсказать все экс плуатационные ошибки. Роль докладов о лётных происшествиях и дефектах состоит в том, чтобы обнаружить эти ошибки до того, как они приведут к аварии.
Фундаментальной задачей докладов о лётном происшествии является определение разницы между тем, что пилоты, инженеры и диспетчеры службы воздушного движения должны были делать по мысли разработчиков систем, и тем, что они делали в действительности. Проблема заключается в том, чтобы добиться от людей сообщений о лётных происшествиях, особенно в случае значительных происшествий, лежащих в основе безопасности.
Страх унижения или наказания может серьезно подавить такие сообщения.
Установлено, что процедура прохождения докладов о лётных происшествиях через посредника увеличивает их число и качество. Эта процедура уносит «страх ответственности» персонала и способствует обеспечению безопасности полёта. В авиакомпаниях роль посредника может играть должностное лицо, ответственное за безопасность.
Допустим, что авария — это десять одновременно проявившихся факторов, а лётное происшествие — девять проявившихся факторов. Они отличаются друг от друга, как жизнь и смерть. Если с помощью расследования лётного происшествия мы сможем определить основу — «девять плохих» факторов, — то мы можем добиться, чтобы по крайней мере один из них не стал десятым звеном, приведшим к катастрофе.
Порицание есть смертельный враг безопасности. Для многих аварийных случаев причиной было порицание, поскольку, как мы видели при обсуждении третьей заповеди, работники не будут сообщать о своих ошибках, если они предполагают, что будут наказаны.
Пусть, например, командир экипажа, озабоченный семейными проблемами, пролетел два маяка VOR. Следует ли ему доложить о своей ошибке? Только хорошая система отчётности о лётных происшествиях будет позволять виновному в столь непрофессиональном поведении сознаться в ошибках, не боясь обвинения.
Мы нуждаемся именно в такой системе, а не в системе, при которой совершившие ошибки люди будут подвергаться порицанию или дисциплинарной акции за ошибки, в которых они сами сознались.
Между прочим, в книге Исикава Каору «Японские методы управления качеством» (М., 1988) есть специальный раздел «Почему подчинённые не склонны говорить правду?». В нём сказано:
1. Неразумные распоряжения руководства.
2. Строгость и гнев руководства.
3. Надоедливое вмешательство руководства в выполняемую работу.
4. Сокрытие руководством достоверной информации от подчиненных.
5. Неэффективность системы оценки качества труда работников.
6. Постоянное стремление руководства свалить вину на подчинённых.
7. Вместо помощи и консультаций только приказы и наказания
Всё вышесказанное имеет прямое отношение к людям в системе лётной работы.
Выбор лучших лётчиков-инструкторов — основа безопасности (особенно для быстрорастущих авиакомпаний) и является одной из важнейших функций руководства.
Какие качества влияют на выбор хорошего инструктора? Кого бы он ни обучал — курсантов лётного или авиационно-технического училища, его основными качествами должны быть, кроме компетентности, терпение и сочувствие, поскольку учащемуся свойственно ошибаться.
Лучшие инструкторы имеют аналитический и любознательный склад ума. Важно учащемуся сказать не вообще, что он делает плохо, а что именно он делает плохо.
Самоанализ и любознательность являются основами хорошего лётного мастерства, и поэтому лётному мастерству могут обучать люди, сами имеющие эти качества.
Другим качеством инструктора является стремление справиться с работой, начинающейся иногда в 6 часов утра на очень загруженном тренажёре, не столь лёгкой и высокооплачиваемой, как у лётчиков, которые выполняют рейсовые полёты. Следовательно, высшее руководство должно учитывать желание человека работать и другие побудительные мотивы при выборе лётчиков-инструкторов.
Технические руководители быстро растущих авиалиний находятся под большим давлением. Они не сидят за большим письменным столом, заваленным бумагами, а находятся на месте действия — в ангарах и мастерских.
В шести из десяти авиационных катастроф часть пассажиров остаются в живых, при этом 30 % людей успевают эвакуироваться из самолёта. Это объясняется тем, что большинство аварий происходит на сравнительно малых скоростях при взлёте и посадке, а также потому, что самолёты стали гораздо больших размеров и более устойчивыми к ударам, чем ранее (расчётная перегрузка крепления кресел и привязных ремней увеличена с 9 до 16 g).
В большинстве аварийных случаев от персонала салона зависит жизнь или смерть пассажиров.
Designed by jannoon028 / Freepik [1]
Обучение персонала салона эвакуации пассажиров из потерпевшего аварию самолёта особенно трудно, поскольку невозможно реально смоделировать ужасные условия аварии. В салонах со временных воздушных судов применяют пластики, которые горят при температуре 1000 °С, выделяя густой чёрный дым, содержащий такой ядовитый газ, как цианид водорода.
Персонал салона — это нечто большее, чем хорошенькие личики и фигурки в экзотической одежде. Они представляют передний край безопасности во время аварий, при которых пассажиры остались живы, а именно такие аварии в наши дни составляют большую часть.
Не трудовой стаж, а за слуги должны определять служебное положение и привилегии.
Драматическое применение правила стажа несовместимо с эффективностью почти для любого сообщества, а для авиалинии это правило работает против безопасности. Правила старшинства по стажу разрушают принцип заслуг, от которых зависит безопасность.
Английский является языком международной авиации.
Мы должны добиться, чтобы не только люди, для которых английский язык не родной, говорили правильно по-английски в интересах хорошей связи и, следовательно, в интересах безопасности, но чтобы и те, для которых английский язык родной, также говорили на нём правильно.
Командир корабля испанской авиакомпании говорит:
Я могу сказать вам, что каждый поймёт, что говорит диспетчер по-английски, будь он француз, немец, датчанин, испанец, финн или китаец. Но я с сожалением должен добавить, что иногда я не могу понять, что говорят английские, американские или канадские диспетчеры своим пилотам(насыщенный жаргоном язык).
В ближайшее время планируется ввести более жёсткие требования к лицензированию пилотов, эксплуатации и обслуживанию самолётов, оптимизации маршрутов полётов; постоянно публико вать чёрный список авиакомпаний, имеющих большое количество лётных происшествий и доводить его до сведения пассажиров.
Автор: Maxim_Andreev
Источник [3]
Сайт-источник PVSM.RU: https://www.pvsm.ru
Путь до страницы источника: https://www.pvsm.ru/bezopasnost/299401
Ссылки в тексте:
[1] Designed by fanjianhua / Freepik: http://www.freepik.com
[2] «Как авиакатастрофа может улучшить разбор факапов в ИТ»: https://habr.com/post/430024/
[3] Источник: https://habr.com/post/430158/?utm_campaign=430158
Нажмите здесь для печати.