Почему не работает профилактическая медицина

Когда речь идёт про станок, автомобиль или другой механизм, там очень понятно, почему нужны профилактика и регулярные проверки работы. Ремонтировать до того, как всё внутри разнесёт при аварии, обычно как-то проще и дешевле, чем потом.

С людьми это не работает. Чтобы прийти к такому подходу про человеческое здоровье, надо поменять сложившийся веками и тысячелетиями принцип: человек не идёт к врачу, пока он здоров. Он обращает внимание на здоровье, только когда симптомы начинают мешать ему жить привычной жизнью.

В принципе нигде в мире, где эта история добровольная, а не по повесткам, как в Японии, не было и нет массовой системы профилактической медицины. Все системы здравоохранения, даже в самых богатых и развитых странах, работают по реактивному принципу. В 90 % случаев мы начинаем действовать, когда уже есть яркая симптоматика.

Да, в Советском Союзе практиковались регулярные профосмотры для всех работающих. Есть и сегодня отголоски и в туботрядах Крайнего Севера: там тяжело добраться до больницы, поэтому летом по сёлам летает вертолёт с врачами, рентгеновской установкой, аппаратом УЗИ и полевой биохимической лабораторией. Но в целом как система профилактики это не работает, потому что при административном принуждении зачастую цель визита сводится к тому, чтобы просто поставить галочку напротив фамилии, а не выявить проблемы.

Повторюсь: исторически так сложилось почти во всех странах, хотя это просто неэффективно.

И вот пару лет назад мы вдруг начали наблюдать первые проблески того, что профилактика для людей начинает работать. И очень удивились.

Что случилось

Мы заметили, что изменилось мышление ^[1].

Во-первых, стало много профилактик уровня «Вылечите мне зубы на год вперёд ^[2]», возможно, перед отъездами. Во-вторых, даже те, кто никуда не собирался (ещё до 2022 года, в ковид), постепенно увеличивали долю профилактических приёмов относительно симптоматических.

А случилось то, что мы как клиника премиум-сегмента вышли на умных людей, которые в целом умеют считать. И понимают, что если они ходят на профилактику, то потом не будет сюрпризов со здоровьем. Поначалу это была профилактическая гигиена зубов: там цена ошибки — несколько миллионов на новый рот. И люди по понятным причинам предпочитают так не рисковать.

Мы предложили пакеты гигиены для самых сознательных. Однако затея провалилась.

Сейчас мы видим продолжение тренда, снова делаем такие пакеты в клинике, и вот теперь они внезапно начали работать.

Решение придумал Алексей Ремез — гендиректор коворкинг-клиники Point of Care: он предложил что-то вроде программной платформы, где можно смотреть своё здоровье. То есть придумал сервис, который помогает следить за здоровьем примерно так же, как организован современный мониторинг разных механизмов.

Почему проактивный подход не используется массово?

В реактивном подходе медицина работает, когда пациент обращается за помощью даже не по факту заболевания, а при настолько острых симптомах, что они уже мешают нормальной жизни. И врач борется уже именно с патологией.

Проактивный — когда медицина не столько лечит, сколько не даёт появиться заболеванию. Это именно «здравоохранение», то есть охрана здоровья. Нельзя сказать, что это какая-то инновационная мысль: об этом говорят уже лет 150–200 (а на самом деле — и дольше).

Основные проблемы проактивного подхода банальны:

• Несовершенство самой медицины как науки. Чтобы выявить болезнь на ранней стадии её развития, нужно знать, где искать и что искать. И хотя определённые, даже весьма большие подвижки в этом плане есть, мы до сих пор многого не знаем о нашем организме. И нет полного понимания того, что значит быть здоровым или больным. Если вы встанете на мониторинг онкологии — всё равно есть шансы её пропустить, то есть гарантии пока нет нигде. Представляете, насколько классным был бы оффер, если бы сказали: «Ребята, выполняйте наши рекомендации, тогда вы никогда не заболеете и доживёте примерно до 100 лет!» Но такого пообещать нельзя. Без лукавства, без лицемерия сказать такое, к сожалению, пока ещё невозможно. Это главный барьер.
• Несовершенство медицины как системы. Врачей мало, людей много, прикрепить к каждому человеку по медработнику невозможно даже теоретически. Поэтому медицина сосредоточена в первую очередь на тех, кому необходима помощь прямо сейчас, то есть пациентах с симптомами и тех, кто ещё не болеет, но попадает в какую-либо группу риска. Переход к профилактике сложен и требует больше нагрузки. Это всё равно что заставить МВД не ловить преступников, а активно создавать условия для предотвращения правонарушений: просто рук не хватит.
• Чисто технические проблемы: коммуникация и логистика, ограниченное количество больниц и прочих ресурсов, и, наконец, очень большая проблема — низкий уровень цифровизации.
• Отсутствие мотивации, когда нет симптомов и привычки. Люди так делают. Редко кто думает стратегически, и редко у кого горизонт планирования — больше месяца (это можно оценить, например, по способу тратить деньги от получки до получки).

Для примера: ходят слухи ^[3], что в Древнем Китае врачам платили не за лечение, а за сохранение здоровья пациента. Из современных примеров ближе всего (но не полностью) к проактивному подходу подобралось здравоохранение Японии и Южной Кореи. Там национальные медицинские системы поощряют ^[4] население проходить плановые проверки скидками, которые сокращаются после каждой пропущенной диспансеризации. Законодательства этих стран обязывают работодателей ^[5] предлагать сотрудникам ежегодные осмотры, и большинство компаний делает это обязательным условием как для кандидатов, так и для уже работающего персонала. Похожие правила действуют и для учащихся учебных заведений: игнорирование обследований лишает права на некоторые услуги ^[6]. Ещё пример — в некоторых странах Европы действуют успешные профилактические программы (скрининги и вакцинации), но эти программы прецедентные и не слишком массовые.

Проактивно работающая система экономически эффективнее в долгосрочной перспективе. На ранних стадиях любую болезнь лечить гораздо проще и дешевле, причём как для самого пациента, так и для системы здравоохранения. Пациент не только напрямую оплачивает услуги или налоги, но и платит за ресурсы медицинского учреждения, такие, как больничная койка, лекарства, расходные материалы, питание и т. д. При лечении многих болезней на ранних стадиях можно обойтись без этих затрат и лечиться амбулаторно. Проактивная модель, если она будет масштабной, серьёзно сэкономит деньги и пациентов, и больниц, а ведь стоимость лечения и медицинских технологий в мире растёт быстрее инфляции. Каждый год медицинские системы стран, например, британская NHS, вынуждены отказываться от каких-то новых технологий и фармпрепаратов, потому что не могут заплатить за всё. Так же происходит и в России, и в других странах. Этот тренд ведёт в тупик — к отказу от самых современных способов лечения. Единственный выход — менять парадигму, т. е. сам подход к системе здравоохранения.

Тем более что в плюс проактивному подходу накопился ряд факторов, которых не было прежде:

• Накопилось достаточно научной информации. Мы стали лучше знать, как устроен человеческий организм на всех его уровнях, почему и как развиваются многие заболевания. Да, мы по-прежнему многого не знаем, но это «белое пятно» постоянно сокращается, причём сейчас гораздо быстрее, чем когда-либо раньше. Мы всё больше и больше знаем причинно-следственных связей и больше можем влиять именно в профилактической парадигме.
• У людей сформировалась осознанная потребность не просто не болеть — они хотят жить на качественно более высоком уровне, и чем более развито общество экономически, тем эта потребность ярче. Отсюда и такой быстрый рост ^[7] Welness- и Wellbeing-индустрии. А благодаря простому доступу к информации население стало больше знать о своем организме, различных заболеваниях и вызывающих их причинах.
• Сформировалась инфраструктура. Сегодня, чтобы получить консультацию у врача, необязательно ехать к нему и стоять часами в очереди на приём. Я уже рассказывал, как у нас устроена опытная клиника: это сервис, в её основе — анализы и телемедицина. Для того чтобы взять анализы, не нужны суперквалифицированные специалисты. Фактически сейчас активно формируются условия и есть технологическая инфраструктура, когда амбулаторная система здравоохранения может превратиться из сети поликлиник в медицинский сервис: примерно как сети кинотеатров превратились в сервис Netflix. Причём парадокс тут ещё и в том, что кинотеатры сами становятся пользователями Netflix. В общем, тенденции строятся интересные.

От концепции — к реализации

Давайте минутку пофантазируем. Представьте себе профессиональную медицинскую организацию или сервис, который:

• Собирает с вас максимальный объём информации о вашем здоровье и каждый день использует её, чтобы выявлять потенциальные риски.
• Регулярно по определённому алгоритму связывается с вами, напоминая пройти те или иные медицинские мероприятия, не ожидая, когда появится какая-то проблема и вам придётся идти к врачу самостоятельно.
• Не просто предотвращает возможные заболевания, но и корректирует ваш образ жизни: помогает справиться с вредными привычками, подбирает научно обоснованные, передовые и эффективные подходы, Wellbeing-сервисы и т. д.
• Если какая-то проблема всё же возникает, то организует лечение: направит на нужные анализы, консультации с врачом, назначит необходимые процедуры.
• При этом не стоит как крыло от самолёта или как система медицинского обслуживания ЦК КПСС.

То есть это не просто набор поликлиник, которые принимают пациента, когда у него уже что-то случилось. Это сервис, который сам активно взаимодействует с человеком.

Принцип формулируется очень просто:

«Система или организация, которая снимает с вас ответственность за ваше здоровье».

Наша «Белая радуга» — это традиционная стоматология, которая лечит людей, уже имеющих проблемы с зубами. Наш зачаток проактивной медицины позволяет четыре раза в год ходить на гигиену зубов и жить без кариеса. Если кариес всё же появился, то мы лечим его бесплатно.

У Алексея — своя история. Он в теме проактивной медицины уже давно, сделав первую в стране (и третью в мире) полностью цифровую лабораторию гистологии и иммуногистохимии UNIM с собственной облачной информационной системой для дистанционной диагностики. Ещё сильнее в этом направлении он продвинулся с проектом-стартапом Point of Care.

Это коворкинг-клиника в «Сколково», которая, помимо очной медицинской диагностики и помощи, предлагает цифровой междисциплинарный консилиум, комплексное ведение пациента, онлайн-консультации с врачом, онлайн-диагностику, финансовые и юридические сервисы для врача.

Теперь — о технических моментах. Хотя пока всё это — на уровне концепта, у нас есть понимание того, как проект должен работать.

Онбординг. Сбор информации (возраст, пол, анамнез и т. д) о пациенте — то, с чего начинаются любая профилактика и/или терапия. В обычной поликлинике это тоже есть, но зачастую врач ведёт опрос по памяти, просто руководствуясь какой-то инструкцией. Из-за этого некоторые моменты он забывает или просто игнорирует как несущественные. Низкая стандартизация — одна из проблем современной медицины. Другая — в том, что существующие чекапы слабо персонализированы. Да, есть разделение по полу, возрасту и другим основным параметрам. Однако, например, для женщины, у которой в роду были предки с раком шейки матки, зачастую применяется тот же чекап, что и для той, у которой их не было.

Мы же хотим реализовать полноценный трёхступенчатый онбординг, который даст о пациенте максимально полную и объективную информацию:

• Анкетирование. У команды Алексея есть анкеты, которые они сами ассемблят на основе нескольких источников данных по превентивной медицине, по управлению рисками в здравоохранении. Грубо говоря, берут американские, британские, японские, австралийские гайдлайны, крупные актуальные исследования, собирая это всё воедино. Потом убирают вопросы с низкой клинической значимостью — и вот понятная, краткая, но полная анкета готова. Естественно, эти анкеты постоянно обновляются вслед за последними научными данными.
• Консультация с врачом. Это часовая беседа с терапевтом, который строго по протоколам, имеющимся в софте, дополняет анкетные данные. На этом этапе задача состоит в более глубоком погружении в детали, нюансы. В расширении, углублении и конкретизации информации из анкеты. Но, повторюсь, всё строго по протоколу — никаких вопросов из головы врач не задаёт.
• Консультация с психотерапевтом. Это тоже расширенное интервью по строгому гайдлайну. Задача на этом этапе — выявить риски и сложности, связанные с ментальным здоровьем пациента. Речь идёт не только о норме и патологиях, но и о тенденциях, которые тоже нужно выявлять. В обычных клиниках этот момент часто упускают. А зря. Mental Health — неотъемлемая часть управления рисками в здравоохранении как в плане понимания психологического профиля человека, за здоровье которого мы хотим взять ответственность, так и с точки зрения неразрывной связи ментального и физического здоровья. Без этого управлять рисками сложно.

Собственно, такой трёхэтапный онбординг позволяет решать три главные задачи: сбор максимально подробной информации, его стандартизацию и одновременно персонализацию.

Вся информация, собранная на этапе онбординга, заносится в информационную систему. Представьте, что это такой таск-менеджер. Дальше менеджер в проактивном режиме работает с рисками, связанными со здоровьем конкретного пациента, используя различные инструменты автоматизации, которые есть в этом софте.

То есть эта информационная система выступает как ассистент врача. Дело в том, что основные задачи врача — это экспертиза, приём пациента и проведение терапевтических манипуляций. Но в проактивной модели это 1 % всей работы. Всё остальное можно автоматизировать и переложить на плечи виртуального ассистента.

Мультидисциплинарный подход. В современной медицине есть такая вещь, как Multidisciplinary team. Это когда случай пациента обсуждают врачи разных специальностей. Происходит это следующим образом: терапевт на этапе онбординга по протоколу собирает информацию о пациенте и агрегирует её в софте. Если необходимо — назначает дополнительные обследования. Затем в зависимости от полученных данных и жалоб пациента терапевт подключает уже других врачей к обсуждению случая. Если в процессе обсуждения специалисты понимают, что каких-то данных не хватает (такое тоже может быть, несмотря на строгое протоколирование), — их дозапрашивают.

Причём участие пациента необходимо только на этапе консультации с терапевтом. Дальше обсуждение происходит уже без него, строго по полученным данным. Запрос дополнительных данных также выполняет сам сервис, а не врач. Это, с одной стороны, не привязывает врача и пациента друг к другу в плане времени, а с другой — исключает ошибки при досборе информации. Конечно, это возможно не всегда, не в 100 % случаев, потому что есть, например, физикальные исследования, где нужно личное присутствие пациента. Тем не менее около 50 % процентов случаев может проходить через такие digital-MDT. Если это поставить на поток, сделать рутиной, то пациенты перестают быть сильно привязанными к конкретному врачу и его компетенции: у них появляется доступ к разным специалистам.

Что в идеале это даст

• Персонализацию на базе AI-наработок.
• Уменьшение вероятности клинической ошибки — консилиум и ассистирующие модели (не всегда речь идёт про нейросетевые, это могут быть и эвристики).
• Экономию времени и ресурсов как пациента, так и системы здравоохранения. Одна из причин, почему люди неохотно идут на профилактику, — это как раз потеря времени. На поход по врачам даже в какой-нибудь комфортной и современной поликлинике придётся потратить несколько дней.

Подводные камни

1. Несовершенство медицинских знаний

Мы не можем вам обещать, что вы останетесь здоровыми, если будете заниматься профилактикой. Мы не можем вам обещать, что профилактика не пропустит серьёзного долго развивающегося заболевания. Вероятно, так будет ещё очень долго. Что мы можем обещать — это хорошие шансы вовремя найти всё самое опасное.

2. Мотивация пациентов

Да, это подводный камень. С этим можно работать, но это сложно. Выше я уже писал, что многие люди предпочтут не тратить времени на походы по врачам, особенно если у них неярко выраженная симптоматика или её нет вообще. Другая проблема: даже сходив к доктору, пройдя обследования и получив рекомендации, далеко не каждый пациент потом их соблюдает. Элементарно: не все правильно и вовремя даже чистят зубы. Врачебные рекомендации часто идут вразрез с привычным укладом жизни, и многие люди просто не видят смысла его менять, пока не столкнутся с серьёзными проблемами. Но тогда уже может быть поздно.

Это значит, что если клиника сказала не есть пиццу и не бухать, то пациент с вероятностью около 80 % уже вечером закусит стакан водки гавайской пиццей. Я не верю, что реально решить эту проблему полностью, но раза в два улучшить ситуацию возможно.

3. Ценообразование и интеграция с системой здравоохранения

Кажется, что это должна быть подписная схема. Точно насчёт цен этого проекта мы пока ничего сказать не можем хотя бы потому, что даже ещё не знаем себестоимости продукта. Алексей в своё время делал похожий пилотный продукт для пожилых людей 55 +, не страдающих серьёзными патологиями и без инвалидности. Подписка на него стоила примерно 50 долларов в месяц, то есть где-то 5 000 рублей. При такой цене, кажется, массовость возможна. По крайней мере, в Москве.

Чего мы в итоге хотим?

У нас есть три основные задачи, которые мы хотим решить в рамках нашего проекта:

1. Мы планируем заниматься не розничной медициной, а работой именно с ИТ-продуктом, чтобы интегрировать это в как можно большее число больниц. Важен подход.
2. Максимальная качественная автоматизация, чтобы удешевить сервис.
3. Массовое внедрение в систему здравоохранения. Можно создавать в каждом жилом комплексе такую небольшую проактивную клинику, где население жилого комплекса сдавало бы анализы — технически чуть больше, чем сдают в биохимических лабораториях.

Вообще хотелось бы, чтобы медицина выглядела такой в большинстве стран мира: и развитых, и развивающихся. Кажется, экономически это возможно. Но это огромная фундаментальная задача. Она про то, чтобы приложить рычаг к точке опоры и попробовать сдвинуть систему здравоохранения планеты Земля.

Мы в начале пути, но, кажется, наконец-то начали менять медицину серьёзно, и не только в рамках узкой аудитории премиум-сегмента.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах ^[8]. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. ^[9] Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево. ^[10]
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта ^[11]. Как самостоятельно читать КТ ^[12]. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+ ^[13]. Как мы переворачиваем платную медицину. ^[14] Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру ^[15]. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа. ^[16]
• Инструкции: FAQ про пломбы ^[17]. Что вам нужно знать про гигиену зубов ^[18]. Как правильно бояться стоматолога ^[19]. Что вам нужно знать про наркоз и седацию ^[20]. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик ^[21]. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы) ^[22]. Про зубы ваших пожилых родственников ^[23]. Про типичные зубы ИТ-пациента ^[24]. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай» ^[25]. Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой ^[26].