Немного о том, что такое паллиативная помощь

«Мы не можем добавить дней к жизни, но можем добавить больше жизни в дни»

Кора Коралина

Всем привет!

Меня зовут Максим Дмитриевич, я врач паллиативной помощи, и наверняка многие даже и не слышали, что такие врачи бывают. Я постараюсь в моём блоге немного расширить ваше понимание о такой специальности.

Это вводная статья, в которой я расскажу о том, что такое паллиативная помощь, чем мы вообще занимаемся, зачем мы нужны, а что самое важное, кому мы нужны.

На Хабре подобная тематика не особо представлена, но чем чёрт не шутит, вдруг кому-то будет интересно и полезно. Тем более, что это направление в отечественной медицине достаточно свежее. Закон об организации паллиативной службы ^[1] был принят в Госдуме только в 2019 году, а впервые Минздрав ввёл такую должность ^[2] в конце 2012 года. Загвоздка в том, что скорректировать список врачебных специальностей забыли, и на момент написания статьи (март 2026 года) в официальном перечне такой врачебной специальности не существует.

Да‑да, реальная врачебная специальность, в которой нуждается, согласно оценкам самого же Минздрава, по состоянию на 2021 год около 1,2 миллиона взрослых и 92 тысячи детей ^[3] — не существует… Даже в проекте приказа, который должен будет вступить в силу в сентябре 2026 года, врачей паллиативной помощи нет, но зато есть такие важные и необходимые нашей стране шарлатаны... прошу прощения, «специалисты», не побоюсь этого слова, светила альтернативно-одарённой медицины... снова прошу прощения, альтернативной медицины ^[4], как остеопаты и рефлексотерапевты. Пруф ^[5]

А из-за такой правовой коллизии у всех врачей паллиативной медицинской помощи, в том числе и у меня, врачебная специальность не совпадает с занимаемой должностью. Я, например, по специальности врач-онколог.

Со временем, очевидно, потребность в паллиативной медицинской помощи растёт, потому что население в целом стареет ^[6], а потому и количество онкологических заболеваний растёт ^[7], равно как и заболеваемость сердечно-сосудистыми недугами, и всем-всем-всем, что не лечится, приводит к инвалидизации и сильно мешает людям жить.

Ну что ж, показал всем важность и ценность такой странной должностиспециальности, а теперь давайте разбираться, что к чему.

Что такое паллиативная помощь?

Паллиативная медицинская помощь (ПМП) — комплекс мероприятий (медикаментозная терапия, хирургия, психологическая помощь, духовная поддержка и так далее), направленных на устранение тягостных симптомов у неизлечимо больных пациентов.

Иными словами, иногда врачам остаётся только констатировать тот факт, что не существует никаких возможностей излечения некоторых заболеваний, но в таком случае наша главная задача — сделать жизнь неизлечимо больных пациентов действительно жизнью, без боли и без тягостных симптомов.

Структура паллиативной службы, то как мы работаем, стандарты оснащения, штатная численность персонала на количество коек и т.д. регламентируется приказом Минздрава ^[8]. Если интересно, можете почитать. Читали, кстати, когда-нибудь сказки братьев Гримм?

Кому мы нужны

На самом деле много кому. Как бы это тяжело не звучало, но каждый из читателей рано или поздно в своей жизни касался этого вопроса в отношении своих близких или хотя бы знакомых, а может быть, и в отношении себя.

Показания для оказания паллиативной медицинской помощи:

1) Любые формы злокачественных новообразований;
2) любые органные недостаточности (например, сердечная или почечная), которые не удаётся скомпенсировать;
3) любые хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии (например, ХОБЛ. Кстати, не так давно именно от этого и умер Дэвид Линч);
4) необратимые последствия инсультов;
5) тяжелые последствия травм;
6) любые формы деменции в терминальной стадии;
7) социально-значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии.

На последнем пункте я чуть‑чуть задержусь. Под «социально‑значимыми инфекционными заболеваниями» подразумевается, например, широкой лекарственной устойчивостью ^[9].

Естественно, людей с такими болезнями следует лечить на базе специализированных больниц. В моём отделении такие люди не лечатся, для ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа существуют паллиативные койки в структуре региональных центров по борьбе с ВИЧ-инфекцией, а люди с тяжелым туберкулёзом находятся, соответственно, на паллиативных койках внутри региональных противотуберкулёзных диспансеров.

Немного о сестринском уходе

К слову, в нашей стране ещё существует паллиативная медицинская помощь на «минималках». Такой вид помощи называется «сестринский уход».

Отделения сестринского ухода оказывают помощь нуждающимся в постоянном постороннем уходе, но не имеющим показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи.
Если коротко резюмировать отличия, то в отделениях/больницах сестринского ухода:
а) у пациентов необязательно крайне неблагоприятный прогноз по продолжительности жизни;
б) пациенты не нуждаются в обезболивании сильнодействующими препаратами;
в) нет необходимости в круглосуточном врачебном наблюдении.

В чем смысл? Ну, например, кто-то ухаживает за своим тяжелобольным родственником, но по каким-то причинам человек временно не может осуществлять уход. В таком случае для социальной передышки можно на срок до 28 дней госпитализировать тяжелобольного родственника в отделение сестринского ухода.

На практике, правда, это выглядит чаще всего не так, но это уже совсем другая история.

Как мы лечим пациентов?

А тут всё очень прозаично: мы используем любые имеющиеся возможности для того, чтобы купировать все тягостные симптомы.

В распоряжении врача паллиативной медицинской помощи есть целый арсенал средств, направленных на устранение или облегчение симптомов:

1) Обезболивающие.
У нас есть всё, что угодно в пределах клинических рекомендаций по лечению хронического болевого синдрома: от парацетамола и НПВС до сильнодействующих препаратов, которых ни в одной аптеке ни за какие деньги не купить.

2) Противорвотные средства.
Ну, наверное, этим всё сказано. Могу только дополнить это небольшим фан‑фактом. Галоперидол, который активно используется в психиатрической практике как антипсихотик, также применяется и в паллиативной практике у больных с неукротимой рвотой и/или неукротимой икотой. Мини‑пруф ^[10].

3) Антиконвульсантыпротивоэпилептические препараты.
Интересны эти препараты ещё и тем, что помимо своего прямого эффекта помогают справиться с нейропатической болью.

4) Антидепрессанты.
Мы их можем назначать самостоятельно без психиатра и психотерапевта. Я думаю, не стоит объяснять, что человек, который 24/7 испытывает боль, находится не в лучшем настроении. Более того, на это накладываются и отсутствие полноценного сна, и страх смерти. А ещё держите в голове, что нередко бывают ситуации, когда человек уже по несколько раз прошёл увлекательное приключение, подобное квесту «Клиент всегда прав ^[11]» из игры «Ведьмак 3» в надежде получить какое‑то облегчение, но не получал его. Отдельно скажу, что ряд антидепрессантов обладает собственным обезболивающим эффектом, который подобен антиконвульсантам.

5) Седативные средства и антипсихотики.
Иногда нам нужно обуздать психомоторное возбуждение пациентов... Короче говоря, бывают и буйные пациенты, которые представляют опасность для себя, других пациентов и медицинского персонала.

6) Кровоостанавливающие.
Из интересных секретов, которые не всегда всем могут быть очевидны — это не только инъекции и таблетки, но ещё и гемостатические губки

7) Слабительные.
Проблема хоть и не нова, но у паллиативных пациентов стоит особенно остро, потому что значительная доля больных, получающих опиоидные обезболивающие, страдает запорами — такая уж неприятная, но типичная побочка, а потому слабительные средства жуть как необходимы.

8) Да на самом деле всё, что есть и в любом другом отделении.
Я просто спихну в одну кучу оставшееся, о чём ничего примечательного не рассказать: средства от давления, противоаллергические, мочегонные, гормональные препараты, да и в целом всё что угодно.

9) Специальное питание.
Последним пунктом в этом списке, но далеко не последним по важности идёт нутритивная поддержка. В нашем распоряжении есть как лечебные питательные смеси, потребляемые естественным путём или через гастростому (энтеральное), так и специализированное питание, которое мы можем вводить внутривенно капельно (парентеральное).

А ещё бывают ситуации, когда людям требуется срочное хирургическое вмешательство, которое также не поможет излечиться, но даст возможность продолжить жизнь. Примером паллиативных операций могут послужить различные «‑стомии». Трахеостомия, гастростомия, колостомия, нефростомия и так далее.

Заблуждения о нашей работе

Иногда у пациентов или их родственников возникают различные вопросы, некоторые очень странные: какие‑то просто от незнания, какие‑то транслируются из уст в уста, словно народное творчество. Кстати, в условиях провинциальной медицины некоторые заблуждения транслируются и моими коллегами. Постараюсь некоторые вопросы воспроизвести и прокомментировать.

— Я получил статус паллиативного пациента, я умираю?

Нет, это не значит, что смерть наступит в ближайшее время. Такой статус даёт возможность пациентам быстрее и проще получить всю необходимую помощь. К сожалению, болезнь, которая стала причиной этого статуса, вылечить невозможно, но это, опять же, не значит, что мы бросим такого пациента на произвол судьбы и оставим один на один с болезнью.

— Вы тут вместо того чтобы лечить болезни, лечите симптомы. Мы поедем в Москву — там нас вылечат.

Вообще, такие слова часто говорятся с некоторым вызовом к конфликту. Но на самом деле они сигнализируют только о том, что человек нуждается в психологической поддержке. Пройти тернистый путь к принятию через отрицание, гнев, депрессию и торг непросто, не каждый человек может взять и принять максимально тяжелую новость. Так что лично я не вижу здесь ничего оскорбительного для меня — каждый имеет право на второе, третье и так далее мнение, каждый имеет право лечиться там, где он хочет. Тут всё ок, мне главное, чтобы я убедился, что свою мысль я донёс до человека.

Но я-таки чуть‑чуть задержусь на этой мысли. Это очень интересный маркер общества, как мне кажется. С одной стороны, очевидно, что по умолчанию столичная медицина гораздо более развита, чем провинциальная. Любые методы диагностики, бесконечное количество врачей, куча медицинских центров на любой вкус и цвет. Я согласен со всем этим, это реально круто, что шансы на верную диагностику и излечение гораздо выше в столице, чем в провинции. С другой стороны, люди видят во всём этом не «выше шанс на верную диагностику и лечение», а прямо-таки обещание справиться с любой болезнью, а потому продают квартиры, залезают в абсолютно непомерные долги ради этой абсолютно призрачной надежды. И я понимаю и принимаю, что это имеет смысл в ситуации, когда пациент функционально активен и, например, с моей стороны достаточно надежно купировать болевой синдром. Но вот если пациент пребывает в тяжелом состоянии, прикован к кровати, не способен к самообслуживанию, а родственники вынашивают планы как бы его перевезти в Москву — мне это совершенно непонятно. Только человека измучают дорогой. Так и живём — в условиях тотального недоверия к медицине вообще и одновременно с какой‑то почти религиозной верой во всемогущество Москвы.

— А это у вас приют/пансионат/дом престарелых? Можно сдать вам дементную бабушку?

Ох, эту песню я слышал бесчисленное количество раз. Знаете, всегда очень легко осуждать людей за то, что они не хотят ухаживать за своими родственниками. Дьявол кроется в мелочах: есть сотни различных обстоятельств и бесчисленное количество нюансов, которые составляют всю картину, но людям лишь бы осудить и кинуть камнем в того, кто сам нуждается в помощи.

И тем не менее, я не ошибусь, если в половине случаев ситуация с подобными запросами складывается по следующему сценарию:
а) договориться как угодно/с кем угодно, что пару недель нужно поухаживать кому‑то за родственником;
б) всеми правдами и неправдами пару недель превратить в пару месяцев;
в) отказываться и далее под любым предлогом от того, чтобы забирать родственника из отделения.

— Паллиатив? А, вы там просто наблюдаете как люди умирают же? Что там, БАДы, наверное даёте ещё, да?

Такое я впервые услышал при общении с коллегой из поликлиники той же больницы, где я работаю. Честно говоря, я подумал сначала, что это какая‑то очень толстая издевка. Но нет — это был по итогу абсолютно серьёзный, искренний вопрос, который меня абсолютно обескуражил.

Уважаемый читатель, который внимательно дочитал до этого места и уже знает, чем мы занимаемся, наверняка так же обескуражен, как и я в тот момент. И что самое характерное, впоследствии я ещё несколько раз слышал подобный вопрос от родственников. А раз такое заблуждение есть, то пусть этот вопрос занимает свое гордое место здесь.

— Ой, как удобно что вы тут есть. А оформите инвалидность, пожалуйста!

Нет, такого в моём функционале нет. Почему‑то иногда статус паллиативного пациента в головах некоторых людей приравнивается к инвалидности. На самом деле нет, инвалидность присваивает бюро МСЭ. Бюро МСЭ в своём заключении опирается на данные медицинского осмотра, который включает в себя кучу специалистов: терапевта, хирурга, невролога, психолога, уролога и так далее, в зависимости от профиля заболевания, ставшего причиной инвалидности.

Небольшое заключение

Вот такой рассказ получился про паллиативную службу. Задавайте свои вопросы, с удовольствием отвечу на каждый.

Делитесь в комментах своими историями, если был опыт взаимодействия с паллиативной службой.

До встречи в следующих статьях!