Рубрика «лечение»

Российская система здравоохранения может быть переделана — тот самый момент, когда это стало понятно - 1

Реформа российской системы здравоохранения напрашивалась давно. Ещё с 2014 года (а скорее всего, и раньше) предлагается взять хороший опыт из других мировых систем и использовать в нашей.

Первое и главное — уход от лечения к профилактике. Это, например, оплата фонда ОМС не по количеству процедур, а по количеству людей в районе и качества их здоровья. То есть платить не за то, что вы пришли к врачу, а за то, что вам не понадобилось обращаться с чем-то серьёзным. Это означает переход к профилактике через регулярные осмотры, снижение отчислений для тех, кто ходит в спортзал, и так далее.

Что гораздо важнее, наша медицинская система всё ещё не процессная и не научно обоснованная в достаточном плане. Люди не доверяют врачам по многим причинам, а врачи не создают систему, которая хоть как-то даст понять, что они всё делают правильно. Платная медицина давно уже стала рынком маркетинга, а не медицины, а ОМС/ДМС во многом так и остались областью ремесла, передающегося от отца к сыну, а не консолидированного знания сообщества.

Когда мы создавали свою сеть клиник, то положили в основу хардкорный научный подход со сбором статистики случаев, кросс-ревью врачей и кучей технологичных игрушек. Да, поначалу к нам шли за игрушками, но сейчас я могу сказать, что процессы оказались гораздо важнее.

После ковида я перестал надеяться, что здравоохранение как система резко выздоровеет, поэтому хочу поделиться опытом, перестать ныть и начать делать конкретные шаги, чтобы такая система появилась в платной медицине чуть более глобально, чем только у нас.
Читать полностью »

Как, собственно, работает местная анестезия, и где там можно знатно накосячить - 1
Электрический инъектор и ампула ультракаина.

В теории всё достаточно просто: мы электрически деполяризируем мембраны нейронов нервов, они становятся неспособными к передаче информации, в итоге в вас можно тыкать скальпелем, а мозг об этом никогда не узнает.

Сложности начинаются уже на той стадии, когда вместо электротока на мембраны нейронов мы вводим вам в организм химическое соединение. Потому что так куда практичнее и легче. Точнее, мы, наверное, никогда бы не догадались про такой химический эффект, если бы не наркоманы. Когда кокаин ещё был разрешён и активно использовался в разных целях, испытатели заметили характерное онемение слизистых при введении. Это вызвало интерес, в частности, научный. Небезызвестный товарищ Зигмунд Фрейд, будучи студентом, очень увлёкся темой и исследовал местное анестезирующее действие. Дальше выяснилось, что раствор вещества просто изъязвляет слизистую, и спустя годы получилось выделить нужный амин, который, собственно, дальше и создаёт поток ионов Na+. Пропуская ещё несколько шагов на молекулярном уровне — нерв временно инактивируется.

Боль — это информация, и, блокируя информационный обмен через нерв, мы обезболиваем какой-то участок тела.

Мало что изменило стоматологию так, как открытие местной анестезии. Никакое материаловедение, никакие новые лекарственные средства и никакие знания об анатомии не дали такого большого толчка лечебным действиям. Под местной анестезией стало можно делать с зубами фактически что угодно, а не просто быстренько их выдирать, пока пациент не успел опомниться.

И, конечно, анестезия анестезии рознь. Давайте расскажу, в чём там ещё подводные камни.
Читать полностью »

Интерфероны? Да в задницу их!

Хватит совать в детей интерфероны - 1
Это, как многие думают, концентрат иммунитета. Коротко — нет.

Что происходит:

  1. Ребёнка с симптомами ОРВИ приводят к педиатру.
  2. Педиатр прописывает витамин С, разбавленный сахар и интерферон в форме ректального суппозитория. Если витамин С и дорогой сахар в целом безопасны, то вот с интерфероном это далеко не так.
  3. Уровень интерферона в крови — это сложнейшая система, дающая сигнал к запуску процесса иммунного ответа, связующее звено врождённого и приобретённого иммунитета, но добавление интерферона в организм не означает, что иммунитет будет «сильнее». Упрощая, интерфероны тормозят работу заражённых клеток и дают другим клеткам вокруг поражённой вирусом сигнал, что произошло вторжение, останавливают деление вируса внутри клетки и стимулируют работу Т- и В-лимфоцитов. Так же они способны влиять на деление клеток, что важно при онкологии, например.

Изначально этот класс белков случайно открыли в 1957 году вирусологи Алик Айзекс и Жан Линдеман. У них возникла проблема с мышами, которые не заболевали при введении вируса. Как выяснилось позже, причина была в том, что эти мыши уже болели другой вирусной инфекцией, что приводило к выбросу белков ранее неизвестного класса — интерферонов. Поначалу казалось, что наконец найдено универсальное решение против вирусных болезней, но, как обычно, дальнейшие исследования выявили множество ограничений. Например, при введении серьёзных дозировок интерферона альфа можно получить жёсткую депрессию, биполярное расстройство и другие ментальные нарушения вплоть до бреда и галлюцинаций.

Поэтому сегодня я попробую объяснить, почему этот класс препаратов вовсе не добрые капельки от гриппа, а серьёзное лечение с кучей побочных эффектов. Ну и бесполезность введения его в нос и per rectum тоже затронем.
Читать полностью »

Что такое доказательная медицина? - 1
Доктор Уолтер Фриман и Джеймс Уоттс планируют лоботомию, чтобы помочь человеку справиться с тревожностью.

Раньше врачам было отчасти проще. Если ты был достаточно уважаем и авторитетен, то никто не сомневался в твоих методах лечения. Если врач сказал, что надо регулярно устраивать кровопускания и прикладывать примочки на базе соединений ртути, то так и делали. Медицина постепенно развивалась, но до середины XX века методы лечения держались на авторитете отдельных известных учёных и их учеников. Ваша жена очень часто впадает в истерику и нервничает? Ребёнок постоянно капризничает? Не проблема, есть чудесные лоботомобили. Приедут домой и всё поправят.

Процедура заключалась в следующем: нож для колки льда вставлялся в глазницу пациенту. Лёгкий удар молотком по рукоятке пробивал орбитальную стенку. Затем Фриман водил ножом из стороны в сторону, разрушая лобные доли мозга. Метод, разумеется, эффективен, так как разработан уважаемыми людьми и рекомендовался «буйным», шизофреникам и людям, чьё поведение беспокоило окружающих. Люди из буйных становились тихими и покорными инвалидами. До 6% погибли во время операции.

Это уже сейчас у нас появились стандарты GMP, GTP, GCP, этические комитеты, двойные слепые плацебо-контролируемые исследования и всё остальное, что позволяет разрабатывать наиболее эффективные методы лечения. Сегодня мы будем говорить о клинических исследованиях и о том, как работает доказательная медицина:

  • Можно ли проводить эксперименты на людях и как это сделать этично.
  • Когда нельзя давать плацебо. История эксперимента с сифилисом.
  • Как проводятся клинические испытания.
  • Почему зелёнка — не лучший препарат.
  • Новые способы лечения эпилепсии, мигрени и других патологий.

Читать полностью »

image

Аллергия — это ошибка нашей иммунной системы, избыточная реакция на какой-то внешний фактор, который такой реакции вообще-то не требует. Некоторые виды такой реакции связаны с неправильными антителами среди иммуноглобулинов Е. Аллергия — один из видов такой реакции.

Работает это, сильно упрощая, следующим образом:

  1. В организм попадает какой-то инородный белковый агент, например, кусок пищи.
  2. Подсистема защиты организма от паразитов (как раз IgE) распознаёт его как что-то похожее по химическому следу на ленточного червя.
  3. Реакция ведёт к высвобождению большого количества медиаторов воспаления, среди которых главный в процессе — гистамин.
  4. Гистамин делает две вещи: поднимает тревогу для других подсистем иммунитета и расширяет сосуды, заодно уменьшая клетки их эндотелия, чтобы образовались просветы в сосуде для доставки «‎сил быстрого реагирования»‎ из кровотока к месту проникновения.

Всё это очень похоже на взрыв химической бомбы внутри организма. В зависимости от того в каком органе началась вечеринка, дальше это проявляется конъюнктивитами (если экзогенный белок прошёл через слизистую глаза), кожными реакциями, проблемами с ЖКТ или с дыханием.

Но прежде чем мы перейдём к лечению, придётся узнать, кто такие антигены и тучные клетки.
Читать полностью »

image
Рабочее место врача-стоматолога конца XX века. Музейный экспонат.

Стоматология раньше была весьма специфична. Специфична настолько, что вырастила не одно поколение пациентов-стоматофобов, которые натурально падают в обморок от вида инструментов.

Я реально рад, что современные дети не застали этот особый аромат гвоздичного масла, йодоформа и бесконечные ряды пыточных установок УС-30 в одном большом зале. За всей этой красотой даже без намёка на ширмы бдительно надзирала пожилая медсестра, которую время от времени звал кто-то из врачей кодовой фразой: «Люся, давай». И Люся бежала замешивать на стекле шпателем Унифас-цемент, который выглядел как плохо пахнущая строительная субстанция для затирки швов. Работал он примерно так же.

Сегодня будет немного воспоминаний о том, какой стоматологии мы лишились и к чему пришли сегодня. Поговорим про свистящие турбинные наконечники, кипячение шприцов, введение слепочной массы в полости пациента и вообще всё то, что меняет мир к лучшему.Читать полностью »

image
Diagnocam от Kavo. Просвечивает зуб мощной боковой подсветкой и одновременно делает снимок сверху.

Беременные — это всегда огромные сложности для любого врача-стоматолога:

  • Очень многие процессы в организме протекают не так, как обычно.
  • С беременными нельзя использовать сильнодействующие препараты.
  • На обычные препараты вроде анестетиков есть ограничения.
  • Беременным нельзя делать рентген, а многие протоколы лечения его требуют.
  • Беременные часто имеют привычку сидеть дома и не проходить профилактику по два-три года.

Разумеется, это порождает кучу мифов, включая знаменитое «ребёнок съел зубы», когда после декрета выясняется, что кариес всё же надо было лечить (или делать профилактическую гигиену). Но ещё интереснее происходящее прямо на приёме. Врач несёт ответственность не только за здоровье самой пациентки, но и её будущего малыша. Естественно, что на всё это накладывается много страхов будущей мамы.

Например, нет никаких проблем сделать рентген зуба в третьем триместре, если очень надо. Нормы с запасом ограничивают дозы облучения до 1 мЗв, а один снимок зуба даёт всего 0,02 мЗв. Но есть методики, которые позволяют обойтись без облучения.

Или частые опасения беременных по поводу анестезии. На самом деле гораздо опаснее лечить без неё. Ведро адреналина от боли на пользу не пойдёт, а правильные анестетики доказанно безопасны и разрешены для применения у будущих мам.

Сегодня будем говорить об основных рисках для таких пациенток и их малышей. Например, нередко приходится удалять потенциально жизнеспособный зуб, чтобы не применять антибиотиков и не рисковать получить генерализованную инфекцию. Читать полностью »

Нет, это не отколотые куски зубов. Это зубной камень, удаленный при типичной чистке зубов ультразвуком.
Нет, это не отколотые куски зубов. Это зубной камень, удаленный при типичной чистке зубов ультразвуком.

Читать полностью »

image

Казалось бы, установить имплант — это операция проще некуда, просто взять и вкрутить винт в челюсть. Потом вы начинаете считать структуру затрат и становится понятно, что нужен рентгенолог, хирург, два ассистента — и время этих людей стоит денег, особенно хирурга, который десять лет учился и практиковался, и у него перед вами ответственность, включая возможную уголовную, за ошибки. Нужен операционный бокс, нужны стерильные халаты, дезинфекция, нужно вложиться в оборудование, нужны расходники. Причём всё это должно быть сертифицировано. В аптеке хлоргексидин стоит 11 рублей, а сертифицированный для стоматологии аналог будет стоить на пару порядков дороже. Практический пример — гель с ортофосфорной кислотой, который просто копеечный в производстве. Но когда его четыре года сертифицируют, один шприц с ним начинает стоить от 1000 рублей. Причём его ещё надо найти, потому что некоторые материалы в Россию просто не поставляют, потому что у производителя за пару лет продаж не получится отбить даже сертификацию. На российские импланты адекватные люди не соглашаются, а те, которые будут поддерживаться через 20 лет европейские, — у них эта гарантия входит в цену.

В общем, медицина — довольно дорогая штука вообще. Средний гражданин России платит, грубо говоря, 40 тысяч рублей в год только за ОМС (в виде отчислений с зарплаты) — и получает за это предельно дешёвый сервис на базе многих вещей, цены на которые удерживаются низкими с помощью федеральной антимонопольной службой и субсидиями. Но как только речь заходит о чём-то хоть немного немассовом — всё становится интереснее.

Но, думаю, это всё ещё не объясняет, почему полечить зубы может стоить в некоторых случаях миллион, а не сто тысяч. Давайте разберём подробнее.Читать полностью »

Программист с помойки - 1

Когда-то моя пятая точка была в тепле, я поедал разные офисные ништяки и топил за чистую архитектуру и тесты, активно изучал Kotlin, представлял себе жизнь как нескончаемый подъем вверх, словно есть что-то выше Джомолунгмы. Однако, у вселенной оказались свои планы и жизнь со всего размаха нанесла мне множество ударов: здоровье полетело в бездонную пропасть, все ниже и ниже, и каждый раз казалось, что я уже на дне, но падение не прекращалось. Удары не сломали, но выбросили на помойку, превратив в больной и немощный мешок, а главным призом за все эти годы нескончаемых напряжений и дедлайнов стало попадание в лигу отбросов общества. Tакова награда великих патриотов! Да-да, именно на помойку, склад ненужных и больных людей, чаще всего молодых, но не потерявших надежду выздороветь и найти решение своей проблемы. Как оказалось, надежда часто является лишь последней станцией перед отправкой в мир иной. Не мог подумать, что удары судьбы могут быть настолько молниеносными, и точно не подозревал, что существует другой огромный мир больных и отчаявшихся, и их количество растет экспоненциально, а прежний мир лишь счастливая виртуальная реальность, вывеска, обман, которого вовсе и не существовало?

Решение рассказать свою историю и пройти процедуру “каминг-аута” является определенным долгом перед Богом, людьми, которых уже нет, и теми, кто ещё пытается тянуть свою лямку. Я многому научился, читая дневники больных и ушедших, благодаря этому не сделал много ошибок, и смог нащупать путь, не превратившись в героя картины Климта “Жизнь и Смерть”.
Читать полностью »


https://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/3.4.1/jquery.min.js